大阪医療問題研究会

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電話による相談申込み

お電話でのご相談を申し込まれる場合は、以下の時間帯にご連絡をお願いいたします。

TEL
(専用電話)
06-6362-3062
受付時間 平日 午前10時~午後5時

電話受付時には、以下の事項についてお尋ねします。お電話の前に予めご準備ください。

1
ご相談者の氏名
2
患者様の氏名・フリガナ・年齢・ご相談者との関係
3
ご相談者の住所
4
ご相談者の電話番号
5
ご相談者が医療過誤を疑う医療機関名・診療科目
6
ご相談者が問題と考える治療の時期と内容

詳しいお話は、弁護士が相談する際にお伺いいたします。

ホームページからの相談申込み

下記項目の入力をお願いいたします。

ご相談者様と患者様が同一の際も、お手数ではございますがご記入をお願い致します。

相談者様のお名前
相談者様のふりがな
相談者様の性別
  • 男性
  • 女性
相談者様のご住所
郵便番号
 - 
都道府県
市区町村
番地・マンション等
相談者様のお電話番号
相談者様のメールアドレス
メールアドレスの確認
患者様のお名前
患者様の性別
  • 男性
  • 女性
患者様の生まれた年
医療過誤を疑う医療機関名
担当医師名
医療機関所在地
郵便番号
 - 
都道府県
市区町村
診療科目
医療過誤を疑う治療の対象となった病名
医療過誤を疑う治療が行われた時期
ご相談内容

1000文字以内

ご依頼頂いた事件について個人が特定されないよう配慮した上で、研究会会員間での情報交換を行うことについて

 

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